Apelaciones (Partes C y D) |

Apelaciones (Partes C y D)


¿Qué es una apelación?

Una apelación es un método formal de solicitud para que reconsideremos una decisión que tomamos con respecto a su cobertura de beneficios. Si usted no está satisfecho con la decisión que tomamos, puede apelarla. Puede apelar decisiones sobre su atención médica (reconsideración) o sobre sus medicamentos recetados (redeterminación).

Debe presentar su apelación en un plazo de 60 días a partir de la decisión. Si su motivo por la demora de su apelación es válido, déjenoslo saber y consideraremos extender o no el plazo para presentar la apelación. Si su salud lo exige, pídanos que procedamos con una apelación rápida. Una apelación rápida se conoce como una reconsideración acelerada (Parte C) o una redeterminación acelerada (Parte D). Para obtener una decisión rápida de cobertura, debe pedir cobertura de atención médica o de un medicamento que aún no recibe. También puede obtener una decisión rápida de cobertura si se determina que los plazos estándar pueden afectar seriamente su salud o su capacidad de funcionamiento.

Cómo presentar una apelación:

  1. Puede presentar una apelación acelerada (rápida) llamando a Servicios para Afiliados.
  2. También puede enviar su apelación acelerada o estándar por fax al 1-844-273-2671.
  3. Puede presentar su apelación enviándonos una carta o el Formulario de apelación para afiliados provisto en el enlace a continuación. Tenga en cuenta que debe enviar una apelación estándar por escrito y que tiene la opción de enviar una apelación acelerada por escrito. El plazo para la toma de decisión sobre su apelación comenzará cuando el plan reciba su solicitud.

Formulario de apelación para afiliados (PDF)

Envío por correo postal:
Wellcare By Health Net
Apelaciones y quejas
Operaciones de Medicare
P.O. Box 10450
Van Nuys, CA 91410-0450

Si desea que otra persona presente la apelación en su nombre:

Debe presentar un formulario de Nombramiento de un representante (tenga en cuenta que al hacer clic en este enlace, estará abandonando el sitio web de Wellcare By Health Net Medicare Advantage for California) o un documento legal que muestre que usted ha elegido a otra persona para que presente la apelación por usted, y que esa persona cuenta con su autorización para ver toda la información de la apelación, incluido su expediente médico. Para obtener más información e instrucciones sobre el Formulario de nombramiento de un representante, consulte la página Apelaciones y quejas. 

¿Qué ocurre cuando usted presenta una apelación?

Un médico independiente revisará su caso para decidir si debemos modificar nuestra decisión. Podríamos solicitarle a usted o a su médico que nos proporcione información adicional. También hay plazos específicos que debemos seguir, dependiendo de lo que usted solicite y la urgencia con que necesita saber nuestra decisión. Procesaremos su apelación con la rapidez que su estado de salud y circunstancias lo ameriten, pero a más tardar:

  • Decisiones médicas (Parte C) – Proceso estándar: 30 días
    Medicamentos recetados de la Parte B: proceso estándar de 7 días; proceso acelerado de 72 horas
    Nota: Es posible que nos tomemos 14 días calendario más para las apelaciones médicas de la Parte C si usted lo solicita o si el plan determina que es lo mejor para usted.
  • Decisiones de pago (Parte C) – 60 días

Tabla del proceso de apelaciones de la Parte C (PDF)

  • Medicamentos recetados (Parte D): proceso estándar – 7 días
  • Medicamentos recetados (Parte D): proceso acelerado – 72 horas
  • Decisiones de pago (Parte D) – 14 días

Tabla del proceso de apelaciones de la Parte D (PDF)

¿Cómo presentan los proveedores no contratados una apelación a una reclamación? 

Según los requisitos establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS), los proveedores no contratados tiene derechos de apelación de Medicare. Los derechos de apelación de Medicare aplican a cualquier queja para la que hayamos negado el pago.

  • Todas las solicitudes de apelación de pago deben incluir una declaración de exención de responsabilidad (Waiver of Liability, WOL) completada y firmada.
  • El proceso de apelación no puede comenzar hasta que se haya recibido una WOL completada y firmada.
  • Se emitirá un Aviso de rechazo de solicitud de apelación para las solicitudes de apelación que no incluyan una WOL, o para los que no se haya recibido una WOL dentro de los marcos de tiempo requeridos.
  • Las solicitudes de apelaciones de pago se deben llenar dentro de los 60 días calendario posteriores a la explicación de pago (explanation of payment, EOP).
  • Se debe presentar con la solicitud de apelación una copia de la EOP y cualquier otro documento de apoyo (como registros médicos cuando aplique).
  • Tomaremos una decisión respecto a la apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha de recepción de la solicitud de apelación con la Exención de responsabilidad completa.

Las solicitudes de apelación de proveedor no contratado deberán enviarse, junto con la WOL completada, a la siguiente dirección:

Wellcare By Health Net
Apelaciones de proveedores
P.O. Box 3060
Farmington, MO 63640


 

Si tiene preguntas sobre el proceso o el estado de su queja, usted o su proveedor puede contactar a Servicios para Afiliados.