Preguntas frecuentes

1. Parte A – Cobertura de hospital
   
   
2. Parte B – Cobertura médica
   
   
3. Parte C – También conocida como “Medicare Advantage” Combina la cobertura de hospital (Parte A) y la cobertura médica (Parte B) en un solo plan. Además, puede tener acceso a:
   
   
   • Primas mensuales bajas o de $0
   • Cobertura de medicamentos recetados (Parte D)
   • Beneficios adicionales que no están disponibles mediante Original Medicare, como atención de la visión, de la audición y dental, o afiliación a un gimnasio.
     
     
4. Parte D – Cobertura de medicamentos recetados que solo está disponible cuando usted se inscribe en un plan plan Medicare Advantage que incluye cobertura de medicamentos recetados (MAPD), o al comprar un plan con cobertura de medicamentos recetados (PDP) por separado.

Los planes Medicare Supplement son una alternativa a los planes Original Medicare o Medicare Advantage.

Los planes Medicare Supplement:

• Fueron diseñados para complementar Original Medicare
• Generalmente cuestan más al mes y ofrecen cobertura más amplia que los planes Medicare Advantage.
•  No  incluyen cobertura de medicamentos recetados. Si desea esa opción importante, deberá comprarla por separado.
• Le permiten ver los proveedores que aceptan Medicare.
• No puede ser combinado con otro plan Medicare Advantage.

La mayoría de las personas son inscritas automáticamente en Medicare Parte A cuando cumplen los 65 años de edad. Usted puede inscribirse en Medicare Parte B a partir del primer día del tercer mes después del mes de su cumpleaños.

Tan pronto como se inscriba en la Parte B, puede elegir el tipo de cobertura adicional que desea: un plan Medicare Advantage o un plan Medicare Supplement.

No olvide inscribirse también en un plan con cobertura de medicamentos recetados (Parte D) si no está incluido en su plan. De esta forma, puede protegerse del alto costo de los medicamentos recetados.

Tenga en cuenta que si no se inscribe en Medicare Parte B Y elige cobertura de medicamentos recetados durante el  Período de inscripción inicial, podría estar sujeto a una multa si se inscribe más tarde.

Puede elegir un nuevo plan cada año. Todos los beneficiarios de Medicare tienen la oportunidad de elegir o cambiar de planes cada año durante el Período de inscripción anual de Medicare, que comienza el 15 de octubre y termina el 7 de diciembre.

Las selecciones que haga durante el Período de inscripción anual cobrarán vigencia el 1 de enero del año siguiente.

Entre el 1 de enero y el 31 de marzo de cada año, tendrá una sola oportunidad para cambiar su plan Medicare Advantage o volver a Original Medicare. Tenga en cuenta que esta oportunidad solo está disponible durante este período.

Sí. El Período de inscripción especial de Medicare le permite inscribirse en Medicare o cambiar de plan en otros momentos del año. Dichas circunstancias incluyen:

• Cuando resulta elegible para Medicare por primera vez.
• Si tiene cobertura tanto de Medicare como de Medicaid.
• Si termina su plan actual.
• Si se muda a una comunidad que no recibe servicios de su plan actual.
• Otras circunstancias según definidas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

Sí. Si tiene ingresos y recursos limitados, Medicare le brindará "ayuda adicional" para pagar la prima mensual de su plan, el deducible anual, los copagos por medicamentos recetados y el coseguro. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su hogar o su automóvil. Esta ayuda adicional también cuenta para sus desembolsos médicos.

Algunas personas califican automáticamente para recibir ayuda adicional sin tienen que solicitarla. Medicare enviará por correo una carta a las personas que califiquen automáticamente para recibir ayuda adicional.

Para averiguar si cumple con los requisitos para recibir ayuda adicional, llame al:

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Obtenga información las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede visitar www.medicare.gov (tenga en cuenta que al hacer clic en este enlace, estará abandonando el sitio web de Wellcare By Health Net Medicare Advantage for California)  para ver una copia del manual “Medicare y usted”; consulte la sección “Programas para personas con ingresos y recursos limitados”.
  
• Puede comunicarse con la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o
  
• La oficina de Medicaid de su estado

Después de solicitar, recibirá una carta en la que se indicará si califica para recibir ayuda adicional y los próximos pasos a seguir.

Las primas, copagos, coseguros y deducibles podrían variar según el nivel de ayuda adicional que usted reciba. Comuníquese con el plan para obtener más detalles.

Una vez se haya inscrito en Medicare, podrá elegir entre tres opciones básicas para recibir cobertura de salud:

• Original Medicare (Parte A y Parte B)
• Medicare Advantage (Parte C)
• Medicare Supplement

Original Medicare NO cubre todos sus gastos médicos.

Es importante que sepa que Original Medicare cubre aproximadamente solo un 80% de sus gastos elegibles. Usted es responsable por el pago de la diferencia. Recuerde también que Original Medicare no incluye cobertura de medicamentos recetados.

No,  NO SE INCLUYE  cobertura de medicamentos recetados en planes Original Medicare ni Medicare Supplement.

La cobertura de medicamentos recetados de Medicare Parte D es una opción importante que está disponible por separado o como parte de un plan Medicare Advantage.

Recuerde que si no se inscribe para obtener cobertura de medicamentos recetados durante el Período de elección inicial, podría estar sujeto a una multa si se inscribe más tarde.

Puede seleccionar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare Parte D por separado o como parte de un plan Medicare Advantage.

 NO SE INCLUYE cobertura de medicamentos recetados en planes Original Medicare ni Medicare Supplement.

Puede inscribirse en nuestros planes HMO si resulta elegible para Medicare Parte A y Parte B.

Los planes HMO SNP son planes de necesidades especiales diseñados para personas con necesidades de atención médica especiales. Nuestro plan es para personas que califican tanto para Medicare como para Medicaid. 

La mayoría de nuestros planes incluyen cobertura de medicamentos recetados, beneficios adicionales y primas bajas o de $0.

Una lista de medicamentos (también llamada formulario) detalla los medicamentos preferidos de su plan médico. Por lo general, usted paga menos cuando elige un medicamento que está en la lista.

¡Existe más de una forma!

• Puede inscribirse por teléfono, por correo postal/fax o en línea. 
• Visite nuestra página Cómo inscribirse para obtener más detalles.

Usted puede autorizar a cualquier persona (como un familiar, amigo, defensor, abogado o médico) para que actúe como su representante y presente una apelación o solicite una decisión de cobertura en su nombre. Solo tiene que completar un formulario de nombramiento de un representante (tenga en cuenta que al hacer clic en este enlace, estará abandonando el sitio web de Wellcare By Health Net Medicare Advantage for California) y seguir las instrucciones de envío.

Visite nuestra página de Apelaciones y quejas para obtener más información acerca de este formulario y de cómo autorizar a un representante.

Su plan Medicare se renovará automáticamente cada año, a menos que usted decida hacer cambios en su cobertura. Podría optar por cambiar su cobertura durante el Período de inscripción anual: del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Si está afiliado a un plan de necesidades especiales con elegibilidad doble (D-SNP), su renovación depende de su elegibilidad para Medicaid.

Si cumple con los requisitos para un Período de inscripción especial, puede cambiar de plan de acuerdo con la situación que le permite obtener el Período de inscripción especial.

Gracias por afiliarse a Wellcare By Health Net of California. Nos alegra comenzar una nueva jornada con usted. La cobertura de su plan comenzará el 1 de enero. Como afiliado nuevo, recibirá materiales de nuestra parte, tales como:

• Una nueva tarjeta de identificación de afiliado.
  
• Un kit de bienvenida.
• Una llamada telefónica de bienvenida de nuestro equipo de Servicios para Afiliados.

¡Crear una cuenta es fácil! Simplemente siga los pasos a continuación:

1. Vaya a la sección de Inicio de sesión de afiliados.
2. Busque su información de afiliado ingresando su número de identificación de Medicare Advantage. Encontrará este número en su tarjeta de identificación de Wellcare By Health Net of California.  
3. Registre su cuenta al ingresar su dirección de correo electrónico y elegir su contraseña. Aparecerá un mensaje de confirmación en la pantalla. También recibirá un correo electrónico para verificar su cuenta y para completar el registro de esta.
4. Una vez que verificó la cuenta, puede elegir su idioma de preferencia y agregar respuestas a preguntas secretas que elija. Estas preguntas le ayudarán a acceder a su cuenta en caso de que olvide su contraseña. Cuando haya terminado, haga clic en "Siguiente" para terminar de registrar su cuenta.

Cuando se haya creado su cuenta de afiliado, podrá usarla para:

• ver los beneficios de su plan e información de reclamaciones
• obtener una tarjeta de identificación de reemplazo
• buscar o seleccionar un proveedor de atención primaria (primary care provider, PCP)
• Enviar o recibir mensajes sobre la cobertura de su plan por un canal seguro.

Si tiene preguntas sobre cómo crear o iniciar sesión en su cuenta, contacte a Servicios para Afiliados. ¡Estamos a sus órdenes!

Para ciertos tipos de medicamentos, puede usar nuestros servicios de pedidos por correo. En general, los medicamentos que se envían por correo (mail order, MO) son aquellos que usted toma con regularidad para una condición médica crónica o a largo plazo, como hipertensión o diabetes. Los medicamentos disponibles mediante el servicio de pedidos por correo de nuestro plan están marcados como “pedido por correo”, “mail-order” o “MO” en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario).

El servicio de pedidos por correo de nuestro plan le permite pedir un suministro de hasta 90 días. Para obtener los formularios de pedidos y la información sobre cómo surtir sus recetas por correo, contacte a Servicios para Afiliados.

Puede hacer preguntas y obtener asistencia de nuestro equipo de Servicios para Afiliados los 7 días de la semana. Del 1.º de octubre al 31 de marzo, puede llamarnos todos los días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. Del 1.º de abril al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Utilizamos un sistema de mensajería fuera del horario de atención, los fines de semana y los feriados nacionales. Estas son algunas formas en que puede contactarnos.

Por teléfono:
1-800-275-4737; (TTY: 711):
- (HMO) Complete, Green, Gold Select, Healthy Heart, Ruby, Ruby Select
- (PPO) Violet

1-800-431-9007; (TTY: 711):
- (HMO) Sapphire, Sapphire Premier
- (HMO SNP) Amber I, Amber II, Amber II Premier, Jade

Por correo:
Health Net Medicare Advantage for California
Post Office Box 10420
Van Nuys, CA 91410

Correo electrónico:
Cree o inicie sesión en su cuenta de afiliado en línea para enviar mensajes por un canal seguro.

Los proveedores de la red son médicos, farmacéuticos, hospitales y otros profesionales o centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para brindar servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Puede usar la herramienta Buscar un proveedor para saber si su médico, farmacia u otro profesional o centro de atención médica está en nuestra red.

Su médico o farmacia debe ser un proveedor de la red para que sus servicios de atención médica estén cubiertos. Si acude a un proveedor fuera de la red, es posible que pague más por los servicios de atención médica.

Si necesita atención y un proveedor de la red no puede atenderlo, puede recibir atención de un proveedor fuera de la red. Su PCP debe confirmar que no hay un proveedor de la red disponible y debe contactar al plan para solicitar autorización para que usted obtenga servicios de un proveedor fuera de la red. De ser aprobado, el proveedor fuera de la red recibirá la autorización para brindar los servicios.

Tenga en cuenta que los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen obligación alguna de tratar a los afiliados de Wellcare By Health Net California Medicare Advantage, excepto en situaciones de emergencia. Llame a nuestro número de atención al cliente o consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información, como el costo compartido que se aplica a los servicios que no están dentro de la red.

Su proveedor de atención primaria (primary care provider, PCP) es su médico principal. Su PCP debería conocer su historial médico completo para evaluar cambios en su salud. Usted puede acudir a su PCP para visitas de rutina y por enfermedad. Su PCP también lo ayudará a coordinar otros servicios, como derivaciones a especialistas o visitas a un hospital o clínica ambulatoria para someterse a un procedimiento.

Si no tiene un PCP, aquí tiene varias formas de elegir uno:

1. Use nuestra herramienta Buscar un proveedor para encontrar un proveedor de la red y contacte a Servicios para Afiliados para indicarle su selección.
2. ¡O llámenos! El equipo de Servicios para Afiliados lo ayudará a encontrar un PCP.

Si ya tiene un PCP,

¡Excelente! Puede contactar a Servicios para Afiliados o usar nuestra herramienta Buscar un proveedor para asegurarse de que su PCP esté en nuestra red. Si su PCP no está en nuestra red, no se preocupe. Trabajaremos con usted para asignarle un PCP que esté en nuestra red.

Decidir dónde obtener atención médica puede ser confuso. Para enfermedades o lesiones que no sean de emergencia, llame a su PCP, contacte a la línea de asesoramiento de enfermería (las 24 horas, los 7 días) o visite un centro de atención de urgencia de la red. Si cree que está sufriendo una condición que pone en riesgo su vida, acuda a la sala de emergencias (emergency room, ER).

Consulte a continuación para decidir adónde acudir para obtener la atención que necesita.

¿TIENE UNA LESIÓN FÍSICA O UNA ENFERMEDAD COMO LA GRIPE? SI RESPONDE “SÍ”… 

• Llame a nuestra línea de Nurse Advice Line durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al:

1-800-893-5597; (TTY:711)

Obtenga rápidamente respuestas profesionales a sus preguntas de salud.

• Llame a su proveedor de atención primaria (PCP).
  Programe una cita con su médico de cabecera.
  
  
• Vaya a un centro de atención de urgencia de la red.
  Obtenga rápidamente diagnósticos y tratamientos para enfermedades o lesiones leves.

LLAME AL 9-1-1 O ACUDA A UNA SALA DE EMERGENCIAS INMEDIATAMENTE SI:

Sufre una lesión o enfermedad que pone en riesgo su vida, como:

• dolores en el pecho
• sangrado que no cesa
• dificultad para respirar
• fracturas de huesos
• envenenamiento o intoxicación
• cortes o quemaduras graves

Siempre haga un seguimiento con su PCP si acudió a una sala de emergencias o centro de atención de urgencia, o si fue hospitalizado.